講演会

慢性の腎臓疾患に合併する骨・関節の病変を
｢腎性骨異栄養症」＝「ＲＯＤ」という

腎性骨異栄養症は病像も原因も多彩である
二次性副甲状腺機能亢進症による線維性骨炎
ビタミンＤ欠乏性骨軟化症
混合性骨炎(線維性骨炎と骨軟化症の混合型）
低形成骨・無形成骨(骨の新陳代謝が行われない）
アルミニウム骨症
異所性石灰化
骨硬化症
骨粗鬆症
アミロイド骨関節症

透析患者さんでカルシウム、リンの異常が生じる理由
腎臓がカルシウム、リンを調節している

CaとＰの異常は必然的に副甲状腺へ影響する
↓
副甲状腺機能亢進症

蛋白摂取量とリン摂取量は相関している
蛋白質摂取量が増えるとリン摂取量も増える
リンが高い人は、食事中の蛋白質の量の再検討が必要

高リン血症の二つの重要な合併症
・異所性石灰化
・二次性副甲状腺機能亢進症

骨でないところに石灰が沈着する
＜異所性石灰化とその影響＞
Ｃa×Ｐ積高値（＞70）、過度のアルカローシスなどで出現しやすい
・臓器石灰化
・血管壁石灰化
・関節周囲石灰化

異所性石灰化から見た原因
・血液中のリン（Ｐ）が高い
・血液中のカルシウム（Ｃa）も高い
・Ｃa値×Ｐ値の掛け算値（積）が高い
・血液がアルカリ性に傾き過ぎている

異所性石灰化への対策
・＜急性＞⇒リンを急いで下げる
・カルシウムも高い場合⇒下げる
（カルシウム剤、ビタミンＤ剤の服用中止）
・＜慢性＞⇒カルシウム、リンを上手に調節
・特殊な薬の併用も
・＜血管の石灰化＞治療は困難、予防が重要
（ダイドロネルが有効な症例もある）

血管の石灰化
＜最近の研究から‥＞
・余分なカルシウムとリンの単なる沈着ではない
・血中のリン濃度が重要な誘引となり
⇒血管壁の中に骨（組織）を誘導・形成
・「石灰化」ではなく、「骨化」
・結局は⇒リンが高いことがよくない

副甲状腺のホルモン（ＰＴＨ）の働き
・腎臓に対して⇒Caの再吸収促進、リン排泄促進
⇒活性型ビタミンＤ産生促進
・骨に対して　⇒骨を溶かしてでも血清Ｃaを増やす

副甲状腺機能亢進症（１）
＜特徴的な臨床症状＞
・立ち上がり、歩行開始時⇒骨痛、関節痛
・ひどい痒み
・筋力の低下

副甲状腺機能亢進症（２）
＜特徴的な血液検査＞
・副甲状腺ホルモン（ＰＴＨ）の高値
・ＡＬＰ(アルカリ・フォスファターゼ）の上昇
・Ｃa値　:薬剤などの影響もあり、低値～正常～高値とさまざま
・リン値 :ほとんど例外なく高い

副甲状腺機能亢進症（３）
＜なぜ発病するのか?＞
・腎臓が
１）活性型ビタミンＤを作れない
２）リンを排泄できない
・カルシウムが低い／カルシウム受容体も減少
・活性型ビタミンＤが不足／活性型ビタミンＤ受容体も減少
・リンが高い

副甲状腺機能亢進症への対策
＜医師がやれること＞
・血液中のカルシウム（Ｃa)の調節
１）活性型ビタミンＤ
２）Ｃa剤
３）透析液のＣa濃度調節
・血液中のリン調節
カルタン、炭カル、レナジェルの処方
・食事内容の指導⇒特にリン摂取量に注意

副甲状腺機能亢進症への対策
＜患者さん自身がやるべきこと＞
・常に血中リン濃度に関心を持つ
・リンの多い食物を避ける、減らす
・処方された薬を忘れずに服用
・薬⇒｢腹部の不快｣｢便秘｣など多い
⇒のみにくい場合は医師に知らせて薬の変更

副甲状腺の手術
・内科的治療が無効な場合
・４腺全てを切除
・一部を自家移植（筋肉内)

まとめ
・骨、関節の合併症は予防が重要
・カルシウムとリンの調節が中心
・特にリンは重要⇒患者自身も参加して
・副甲状腺対策（内科、外科）は進歩
・アミロイド症への対策はまだ不十分
・高機能膜＋透析液の浄化が望ましい